Укусы насекомых — описание, симптомы (признаки), лечение.

Распространенность аллергических реакций постоянно возрастает. Все больше людей становятся чувствительными к разным белковым структурам. Очень часто людей беспокоит аллергия на укусы насекомых, которая может приводить к различным неблагоприятным последствиям. Болезнь, в зависимости от выраженности чувствительности (сенсибилизации), проявляется как местными симптомами, так и системно. Своевременное вмешательство позволяет избежать опасных состояний. Поэтому люди с такой аллергией всегда должны быть внимательны и иметь при себе средства для экстренной помощи.

Почему возникает аллергия на укусы?

Аллергическая реакция – это повышенный ответ иммунитета на чужеродные белки, попадающие в организм человека. Укус насекомого может действовать несколькими способами:

• Попадание яда в кровь;
• Попадание токсической слюны;
• Попадание частиц крыльев и других элементов тельца (чаще не при укусе, а при вдыхании).

Аллергическая реакция на укус насекомого зависит от вида организма и количества белка, попавшего в человека. Многие насекомые, например, комары, вызывают местный воспалительный ответ у каждого человека. А такие перепончатокрылые, как шмели, осы или пчелы, могут вызывать серьезные отеки и даже шоковое состояние.

Методы исследования

Исследование осуществлялось на основе общего клинического (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой) и специфического аллергологического обследования пациентов (анкетирование; сбор аллергологического, пищевого, инсектного анамнеза; определение уровня общего иммуноглобулина IgE в сыворотке крови больных методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью диагностического набора «Общий IgE-ИФА» («Лабмедтест», Россия). Определение уровней специфических IgE в сыворотке крови проводилось методом реакции иммунофлюоресценции (ИФЛ) на трехмерной пористой твердой фазе ImmunoCAP (Pharmacia Diagnostics AB, Швейцария). Определение уровней специфических IgE осуществлялось к аллергенам пироглифидных клещей (Dermatophagoides pteronyssinus

,
Dermatophagoides farinae
), насекомых (таракан, комар, яд осы обыкновенной, яд пчелы медоносной), морепродуктов (креветки), рыбы (треска, лосось), шерсти собаки, кошки, смеси пыльцы деревьев (березы, ольхи, лещины), смеси пыльцы злаковых трав (тимофеевки, овсяницы, райграса, ржи), смеси пыльцы сорных трав (полыни, амброзии, лебеды). Интерпретация полученных результатов ИФЛ осуществлялась по общепринятой системе концентраций IgE: ≤0,35 кЕ/л — клинически не значимый уровень (0 класс); 0,36–0,69 кЕ/л — 1-й уровень; 0,7–3,49 кЕ/л — 2-й уровень; 3,5–17,49 кЕ/л — 3-й уровень; 17,5–49,9 кЕ/л — 4-й уровень; 50–99,9 кЕ/л — 5-й уровень, более 100 кЕ/л — 6-й уровень.

Статистическая обработка

полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel-5 (Microsoft, США), статистического пакета SPSS версии 6,0, программы Biostatistica (IBM Company, США). Результаты исследования обработаны и сравнены статистически с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значении p менее 0,05. Для оценки достоверности различий между лабораторными показателями в обследуемых группах использовали непараметрический критерий статистического исследования Вилкоксона.

Симптомы аллергии на укусы насекомых

Аллергическая реакция на насекомых относится к реакциям немедленного типа, поэтому появляется через несколько минут после укуса1. Симптомы аллергии можно разделить на местные и системные. Первые менее опасные и не всегда нуждаются в приеме лекарственных средств. Системный ответ организма свидетельствует о выраженной аллергии и может быть опасным.

Местные проявления включают:

• Покраснение в месте попадания аллергена;
• Припухлость разных размеров (от небольшого отека вокруг ранки, до выраженной отечности большой площади);
• Зуд в области попадания аллергена;
• Жжение в зоне покраснения.

Местные проявления доставляют дискомфорт, но не представляют опасности и не требуют экстренных инъекций. Однако при наличии подтвержденной сенсибилизации рекомендуется выпить антигистаминный препарат для предотвращения развития осложнений. Для таких целей подойдет Цетрин.

Системные реакции характеризуются нарушением общего состояния человека и являются неблагоприятным признаком1.К ним относятся:

• Появление высыпаний в виде папул по всему телу (крапивница);
• Генерализованный кожный зуд;
• Головокружение;
• Выраженная слабость;
• Резкое развитие одышки, затруднения дыхания;
• Появление болей за грудиной.

Такая клиническая картина требует немедленного введения гормональных препаратов, в противном случае возможно резкое падение артериального давления и развитие анафилактического шока1.

Введение

Аллергия на яд жалящих насекомых (ос, пчел, шмелей, шершней, муравьев) – наиболее часто встречающийся вид инсектной аллергии (ИА). Тяжелые и даже приводящие к летальному исходу реакции на яд жалящих насекомых известны давно, однако только в 1914 г. L. Waterhouse высказал предположение, а в 1930 г. R.L. Benson и H. Semenov доказали, что в основе этих реакций лежат иммунологические механизмы [1].
Аллергия на яд жалящих насекомых встречается среди 0,4–8,0 % населения некоторых зарубежных стран, а в разных регионах нашей страны – от 0,1 до 0,4 % [2]. Атопические заболевания зарегистрированы у 31–53 % больных аллергией на яд жалящих насекомых. Наибольшее число пациентов, сенсибилизированных к яду, – лица моложе 20 лет, из них до 38 % моложе 12 лет. Соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 2 : 1. Местные аллергические реакции на яд перепончатокрылых наблюдают у 2–19 % взрослого населения. Системные реакции, выявляемые у 0,8–5,0 % населения, составляют более 70 % аллергических реакций на яд жалящих насекомых [3].

Особенность аллергии на яд жалящих насекомых заключается в следующем: попадание аллергенов в организм происходит парентерально естественным путем, а стремительность развития и нарастающая тяжесть аллергической реакции нередко приводят к летальному исходу.

Этиология

Жалящие насекомые относятся к отряду перепончатокрылых Hymenoptera. Особенно важны два семейства: Vespidae, включающее настоящих ос (Vespula), длинных ос (Dolichovespula), шершней и бумажных ос (Polistinae), а также Apidae (пчелиных), к которым относятся медоносная пчела (Apis) и шмели (Bombus), и семейство муравьев (Formicidae). Аллергия может развиться на яд одного или нескольких видов жалящих насекомых. Яд перепончатокрылых насекомых содержит низкомолекулярные соединения (биогенные амины, аминокислоты, фосфолипиды), основные пептиды (мелиттин, апамин, МСD-пептид – Must Cell Degranulating peptide, кинины т.д.), высокомолекулярные белки и ферменты (ФЛА2, гиалуронидаза и др.).

Биогенные амины вызывают расширение и повышение проницаемости сосудов, боль. Пептиды и фосфолипазы оказывают токсические эффекты. Ферменты и высокомолекулярные пептиды могут вызывать аллергические реакции [2].

Осы – самая частая причина развития аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых в России. Насекомые гнездятся в земле, их легко потревожить в процессе садовых работ. Осы концентрируются вокруг дворовых мусоросборников, районов пикников. Шершни, близкие по происхождению к осам, гнездятся в кустарниках, поэтому следует соблюдать особую осторожность при проведении работ по подрезанию веток. Осы строят гнезда с сотами на несколько особей. Гнезда размещаются под карнизами и балками, на чердаках и балконах. Пчелы чаще жалят весной и в начале лета, осы – в августе и сентябре [4].

Патогенез

При аллергии на яд жалящих насекомых возможны следующие типы реакции:

• аллергические (иммуноглобулин-Е-(IgE)-зависимые, IgЕ-независимые);
• токсические;
• псевдоаллергические.

Основным механизмом большинства (95–98 %) аллергических реакций на яд жалящих насекомых служит гиперчувствительность I типа, опосредованная выработкой аллергенспецифического IgE к аллергенам насекомых.

Гораздо реже при ИА наблюдаются иммунологические реакции III, IV типов (по Gell Coombs). ИА на ужаление, опосредованная иммунологической реакцией III типа, связана с продукцией массы антител IgG класса; III тип иммунологических реакций проявляется двумя клиническими формами: системной – сывороточной болезнью, и местной – феноменом Артюса.

Токсические реакции наблюдаются в 7 % случаев и развиваются при ужалении многочисленными насекомыми, тяжесть же течения осложнений зависит от их количества. В месте ужаления возникают болезненные ощущения и отек. Наряду с местными симптомами развиваются признаки общей интоксикации в результате геморрагического, гемолитического, нейротоксического и гистаминоподобного действий яда. Реакция здорового человека на ужаления несколькими десятками насекомых характеризуется местными проявлениями в виде боли, отека и гиперемии, а также ознобом, головной болью, тошнотой и рвотой. При ужалении 100–200 насекомыми развивается токсическая реакция средней тяжести, при одновременном ужалении 300–400 особями – тяжелая токсическая реакция, ужаления свыше 500 особей, как правило, смертельны. Обычно токсические реакции стихают в течение часа. Однако при множественных ужалениях проявление токсического действия яда более длительно и осложняется геморрагическим синдромом (гемолиз эритроцитов, гемоглобинурия), коллапсом, поражением нервной системы (бред, арефлексия, гиперсаливация, судороги, параличи), острым некрозом скелетных мышц, острой почечной недостаточностью, приводящими к летальному исходу [5].

Псевдоаллергические реакции могут быть следствием первичного неспецифического гистаминвысвобождающего действия некоторых компонентов яда. Они часто встречаются среди больных пигментной крапивницей, называемой также мастоцитозом. Причиной служит скопление в коже и во внутренних органах тучных клеток (мастоцитов), содержащих множество биологически активных веществ [3].

Клиника

Аллергические реакции на яд жалящих насекомых подразделяются на местные и системные.

В литературе представлены классификации аллергических реакций немедленного типа следующих авторов: H.L. Muller (1966), Molkhow (1972), А.В. Артамасовой (1973), Urbanek (1980), U.R. Muller (1990). Чаще всего в клинической практике применяется классификация U.R. Muller 1990 г. (табл. 1) [2].

Местные аллергические реакции встречаются среди 2–19 % взрослого населения Европы и Америки. Легкие местные реакции (наиболее частые) сопровождаются болью, ограниченной местом ужаления, преходящей эритемой и отеком. Реакции купируются обычно в течение нескольких часов [6].

Большая местная аллергическая реакция – отек в месте ужаления более 10 см, развивается спустя минуты или часы (10–15 часов) после ужаления и сохраняется более 24 часов. Гиперемия и отек быстро распространяются и сопровождаются мучительным зудом, сохраняются в течение 5–6 дней и постепенно исчезают спустя 8–12 дней. При ужалении в руку или ногу возможно распространение отека на всю конечность или появление локального отека области «от сустава до сустава». Нередко большие местные реакции на конечностях протекают с отеком лимофузлов, лимфангиитом, лихорадкой, ознобом, повышением температуры. Место укуса редко инфицируется из-за бактериостатического действия яда. Если отек возникает в полости рта и горла, это служит опасным прогностическим признаком, т.к. может возникнуть отек гортани. При опосредованной IgE поздней местной реакции отек и гиперемия кожи наблюдаются через 4–6 часов после ужаления [2]. В месте ужаления возможно также возникновение геморрагического некроза типа феномена Артюса, обусловленного развитием иммунологической реакции иммунокомплексного типа. Первые геморрагические очаги появляются через 1–2 часа, высыпания достигают максимальной выраженности через 6–10 часов после ужаления [3]. Примерно у 5 % больных с выраженной местной реакцией в анамнезе при повторном ужалении может развиться генерализованная системная реакция с жизнеугрожающим состоянием – анафилактическим шоком (АШ). Чаще всего большие местные реакции возникают на ужаление осами, пчелами, реже – шмелями и шершнями; в 30 % случаев больные не могу назвать вид ужалившего насекомого.

Системные аллергические реакции на яд жалящих насекомых выявляются среди 0,8–5 % населения. Различают I, II, III и IV степени системных поражений (табл. 1).

Системная реакция I степени: наблюдаются распространенная крапивница, зуд, недомогание, страх. Крапивница может быть локальной и генерализованной, чаще протекает по реагиновому типу. Почти всегда крапивница сопровождается сильным зудом, а волдыри могут носить сливной характер. Время развития реакции – менее 30 минут после ужаления насекомым. Длительность симптомов составляет от нескольких часов до 2–3 недель. К редким кожным проявлениям относят эритематозную, пятнисто-папулезную сыпь.

Системная реакция II степени: при присоединении к симптомам, характерным для I степени, еще двух или более, таких как ангионевротический отек, сдавление в груди, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головокружение, реакция расценивается как системная II степени. Ангиоотек может сопровождать крапивницу или возникать изолированно. Генерализованная крапивница или ангиоотек служат наиболее частой клинической манифестацией анафилаксии (92 %).

В отличие от местной реакции ангиоотек возникает вдали от места ужаления. Чаще ангиоотек бывает локализован в области головы, менее часто – в области конечностей. Возникновение отека в ротовой полости, в области шеи и воротниковой зоны считают опасным прогностическим признаком в связи с высоким риском развития асфиксии. Такие отеки встречаются примерно в 10 % случаев. При выраженном отеке возможно падение артериального давления – АД (гиповолемическая реакция). К начальным симптомам отека гортани относят покалывание в горле, удушье, затруднение глотания. Через 1–2 часа отмечают афонию, которая сохраняется в течение суток и более [3]. Приблизительно у трети больных возникают гастроинтестинальные симптомы (острая боль в животе из-за спазмов кишечника, сопровождающаяся рвотой и диареей). Спазм мускулатуры матки, вагинальные кровотечения (иногда ошибочно расцениваются как разрыв трубы). Описан аборт, связанный с системной реакцией.

Системная реакция III степени: при присоединении к перечисленным симптомам, характерным для II степени, еще двух или более симптомов, таких как диспное, стридор, одышка, расценивается как системная реакция III степени. Больные отмечают затруднение дыхания, вызванное острым нарушением проходимости бронхов, в сочетании с симптомами ринита и конъюнктивита. Приступ удушья протекает с характерной экспираторной одышкой, свистящим дыханием, кашлем с трудноотделяемой вязкой мокротой. Отек гортани также приводит к затруднению дыхания, выявляется экспираторный и инспираторный стридоры, которые часто сопровождаются свистящим шумным дыханием, осиплостью голоса. Аллергический отек легких (нарушение сосудистой проницаемости капилляров легких, острая левожелудочковая недостаточность). Респираторные симптомы могут исчезать спонтанно или после лечения в течение минут или часов. В тяжелых случаях необходима интубация или трахеотомия. Для трети больных может стать причиной смерти.

Системная реакция IV степени: помимо вышеперечисленных признаков выявляются падение АД, коллапс, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, цианоз. Случаи непроизвольной дефекации, мочеиспускания, сопровождающие АШ с генерализованными спазмами и бессознательным состоянием, являются следствием гипоксии вегетативных центров центральной нервной системы. Чаще всего симптомы АШ появляются в течение первых 15 минут после ужаления, причем раннее начало практически всегда ассоциируется с более тяжелым течением и, соответственно, выраженной симптоматикой заболевания. У лиц с АШ в 100 % случаев встречаются гемодинамические нарушения: снижение АД, слабость, головокружение. Другие типичные клинические симптомы АШ – диффузная эритема, сыпь, крапивница и/или ангиоотек, бронхоспазм, ларингоотек и/или нарушение сердечного ритма. У больного могут наблюдаться также такие признаки, как тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания; в 5–8 % случаев – головная боль, судороги, боль в груди. Смерть может быть вызвана коллапсом, обструкцией дыхательных путей. Клинические симптомы АШ, вызванного ужалением насекомым, хотя и могут варьироваться по проявлениям и выраженности, но они ничем не отличаются от АШ любой этиологии [7, 8].

Скорость появления и нарастания симптомов служит индикатором тяжести состояния: реакции, развивающиеся спустя 1–2 минут после ужаления, наиболее тяжелые, отсроченные – более легкие. Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных следует наблюдать в течение первых 24 часов после первых проявлений заболевания (в 20 % случаев АШ может рецидивировать через 8–12 часов после первого эпизода).

К факторам, которые усиливают тяжесть АШ или влияют на его лечение, относят наличие у больного бронхиальной астмы, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, лекарственную терапию β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и моноаминооксидазы, нестероидными противовоспалительными средствами. В таких случаях, с одной стороны, усиливается реакция дыхательных путей на высвобождаемые при анафилаксии медиаторы воспаления, с другой – уменьшается влияние адреналина: наряду с тяжелой степенью анафилаксии появляются парадоксальная брадикардия, гипотензия, тяжелый бронхоспазм.

Наибольшее число летальных случаев от ИА, регистрируемых в группе лиц старшего возраста, связывают с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, приемом лекарств и наличием других возрастных патологических изменений в организме [7].

Диагностика

Диагностика аллергии на яд перепончатокрылых основывается на анализе анамнеза, клинических проявлений, выявлении IgE-зависимого механизма аллергии путем постановки кожных тестов и определении специфических IgE-антител к яду насекомого в сыворотке пациента.

При подозрении на ужаление перепончатокрылым насекомым необходимо получить ответ на следующие вопросы:

• чем занимался пациент до ужаления?
• где произошло ужаление? Число ужалений? Место ужаления? Осталось ли жало в месте ужаления?
• тип активности насекомых в этом регионе?

Также необходимо оценить:

• симптомы, развившиеся после контакта с насекомым (местные, системные);
• объем оказанной первой помощи и ее эффективность;
• временнóй интервал между контактом с насекомым и возникновением реакции;
• наличие в анамнезе реакций при контакте с насекомыми;
• наличие других аллергических реакций у пациента и его родственников;
• характер профессии и вида деятельности пациента [6].

Кожные тесты с аллергенами яда пчел и ос проводят методом prick-теста и внутрикожного введения препарата. Постановку кожных тестов целесообразно проводить не ранее чем через 2–3 недели после системной реакции во избежание ложноположительных результатов [3].

Для диагностики ИА применяют следующие аллергологические исследования in vitro:

• радиоаллергосорбентный тест используют для определения аллерген-специфических IgE к инсектным аллергенам;
• иммуноферментный метод применяют с целью определения аллерген-специфических IgE, IgG;
• иммуноблотинг используют для выявления сенсибилизации к отдельным антигенам.

В России для проведения диагностики in vitro используют аллергены тел и яда ос, пчел, шершня, муравьев.

Лечение

Лечение складывается из симптоматической терапии острой реакции и профилактической предсезонной аллергенспецифической иммунотерапии аллергенами из тел и яда ос и пчел.

Цели лечения:

• купирование симптомов аллергии;
• восстановление нарушенных
• в результате реакции функции органов и систем;
• нормализация общего состояния пациента.

Лечение местных реакций на яд перепончатокрылых насекомых. При аллергической местной реакции применяют холод, наружную терапию топическими противозудными препаратами (диметинден гель, дифенгидрамин). Больному дают антигистаминный препарат II поколения (лоратадин, цетиризин и др.). При сильно выраженной локальной реакции назначают топические глюкокортикостероиды (ГКС) нефторированного ряда (метилпреднизолона аципонат, мометазона фуроат и др.). В наиболее тяжелых случаях местной реакции обоснованно назначение 2–3-дневного курса преднизолона в дозе 30–40 мг/сут.

Лечение системных реакций на яд перепончатокрылых насекомых. При лечении острых эпизодов при анафилаксии скорость оказания помощи имеет критическое значение [9]. Препаратом выбора считается адреналин, все остальные средства входят в состав дополнительной терапии. Адреналин оказывает стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы, вызывает сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает артериальное давление. Стимулируя β-адренорецепторы сердца, адреналин способствует значительному усилению и учащению сердечных сокращений. Он вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов и кишечника. Кроме того, адреналин препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина, других медиаторов аллергии немедленного типа. Всегда надо помнить, что адреналин – это жизнеспасающая инъекция при анафилаксии. Противопоказаний к применению адреналина для лечения анафилаксии практически нет. Необходима определенная осторожность при назначении препарата лицам с тахиаритмией, кардиомиопатией. Предпочтительным остается внутримышечное (в/м) введение адреналина в передне-латеральную поверхность бедра. В/м введение обеспечивает высокую и быструю биодоступность препарата с пиком концентрации через 8 ± 2 минуты (при подкожном введении – через 34 ± 14 минут). Продолжительность эффекта – 1–4 часа. Возможны повторные инъекции каждые 5–15 минут. После инъекции адреналина больным нельзя сразу садиться или вставать, т.к. это может приводить к синдрому пустой нижней полой вены/пустого желудочка и внезапной смерти [10].

Внутривенное (в/в) введение показано пациентам с тяжелой анафилаксией, не ответившим на в/м инъекцию, или при сердечно-сосудистом коллапсе (доза – 0,1 мкг/кг/мин). Ингаляционный путь введения адреналина эффективен при отеке слизистой оболочки полости рта и ангиоотеке верхних дыхательных путей при распылении через небулайзер. При невозможности осуществить в/в инфузию используется введение адреналина под язык или внутрикостное (в/к) введение специальным шприцем.

К дополнительным средствам терапии анафилаксии относят [11]:

• кислород (через маску) со скоростью подачи 6–8 л/мин;
• введение коллоидных и кристалловидных растворов для восстановления объема циркулирующей крови;
• ГКС не рассматривают как препараты первой линии лечения анафилаксии; для в/в введения могут использоваться гидрокортизон или метилпреднизолона ацетат;
• ингаляционные β2-агонисты, вводимые с помощью спейсера или через небулайзер, могут быть использованы как дополнительная терапия бронхоспазма, связанного с анафилаксией;
• антигистаминные препараты Н1- и Н2-блокаторы могут быть полезными при легких проявлениях аллергических реакций, т.к. исследования показали, что комбинация этих препаратов дает более выраженный эффект по сравнению с изолированным использованием Н1-блокаторов;
• глюкагон обязательно вводится пациентам, получающим β-адреноблокаторы (1–5 мл болюсно, затем титруется); глюкагон оказывает как инотропное, так и хронотропное действие на сердце [12].

Алгоритм лечения системных реакций при ужалении перепончатокрылыми насекомыми в зависимости от типа реакций отражен в табл. 2.

Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии. Их знание обязательно для врача любой специальности.

Противошоковые мероприятия:

• уложить больного в положение
• с опущенным головным концом, голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы, фиксировать язык;
• выше места ужаления наложить жгут (на 20 минут);
• обколоть место ужаления 0,3–0,5 мг раствора адреналина с 4,5 мл физиологического раствора;
• удалить жало, приложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой;
• ввести 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина внутримышечно в передне-латеральную поверхность бедра с интервалами 5–10 минут (максимальная разовая доза – 0,5 мг для взрослых, 0,3 мг – для детей).

В отсутствие эффекта раствор адреналина необходимо ввести в/в на 20 мл 0,9 %-ного физиологического раствора (адреналин нельзя разводить в растворе глюкозы или гидрокарбоната натрия). Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1 %-ного раствора. Следует отметить, что повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы; подача кислорода (6–8 л/мин) через лицевую маску или орофарингеальный доступ через мундштук; в/в введение изотонического раствора хлорида натрия для восстановления объема циркулирующей крови (1–2 литра быстро, 5–10 мл/кг в первые 5–10 минут для взрослых и 10 мл/кг для детей); если артериальное давление не стабилизируется, срочно начать в/в капельное введение норадреналина (или дофамина) 0,2–1,0–2,0 мл на 400 мл физиологического раствора; внутримышечно или в/в струйно ввести ГКС: преднизолон 90–150 мг или гидрокортизон 200–400 мг, меньшие дозы неэффективны; внутримышечно ввести 2,0 мл 0,1 %-ного раствора клемастина или 2,0 мл 2 %-ного раствора хлоропирамина; при бронхоспазме в/в вводится 10 мл 4 %-ного раствора аминофиллина на физиологическом растворе, небулайзеротерапия (сальбутамол 2,5 мг на 1,5 мл физиологического раствора); в случае необходимости специализированной бригадой проводятся реанимационные мероприятия.

Дозы вводимых лекарственных препаратов и тактика врача определяются клинической картиной, но во всех случаях необходимо в первую очередь введение адреналина. Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных обязательно следует наблюдать в течение первых 24 часов после первых проявлений заболевания (в 20 % случаев АШ может рецидивировать через 8–12 часов после первого эпизода). Каждый больной, перенесший АШ, подлежит госпитализации в реанимационное отделение, где проводится инфузионная терапия преднизолоном 1–2 мг/кг каждые 6 часов, физио-логическим раствором из расчета 5–10 мл/кг массы тела пациента. Вводятся антигистаминные препараты в/в. При резистентной гипотонии назначают дофамин (400 мг в 500 мл физиологического раствора, скорость введения – 2–20 мкг/кг/мин) под контролем АД (> 90 мм рт. ст.).

Через 1–2 дня из реанимационного отделения больного переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение, где ему продолжают гормональную терапию преднизолоном перорально в дозе 10–15 мг в течение 10 дней; назначают антигистаминные препараты II поколения, контролируют функции почек, печени, сердца, проводят электрокардиографию, консультацию невропатолога.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является методом патогенетической терапии, позволяющим снизить повышенную чувстви-тельность организма к аллергенам жалящих насекомых. АСИТ проводится в осенне-зимний период – вне сезона вылета насекомых. Данный метод терапии осуществляется высококвалифицированными аллергологами в специализированных ста-ционарах при наличии отделения интенсивной терапии, т.к. существует угроза развития анафилак-сии [14].

Профилактика

Для того чтобы избежать или значительно снизить вероятность ужаления, больной должен соблюдать ряд простых мер предосторожности:

• выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело, для одежды выбирать светлые тона;
• не ходить босиком по траве (из-за опасности наступить на насекомое);
• не использовать для лечения прополис;
• избегать посещения пасек и рынков, пикников;
• на протяжении летних месяцев иметь при себе набор неотложной помощи и уметь им пользоваться;
• избегать сильных физических нагрузок (пот привлекает насекомых);
• помнить, что гнезда насекомых могут быть в траве, кустарниках, на чердаках, в заброшенных помещениях;
• в летние месяцы иметь быстродействующий инсектицид в аэрозоле;
• не убивать насекомое около гнезда или улья;
• не пользоваться духами, лаками, кремами, т.к. их запах привлекает насекомых;
• не делать резких движений вблизи осы или пчелы;
• обязательно носить головной убор, т.к. запутавшееся в волосах насекомое обязательно ужалит.

Лечение

Аллергическая реакция – очень неприятная проблема, которую нельзя предвидеть, даже если знать о ней. Человек должен максимально избегать контактов с теми организмами, яд которых вызывает реакцию, однако полностью исключить взаимодействие очень сложно.

Люди с аллергией на насекомых должны быть предельно осторожны и внимательны. Предотвратить укус сложно, зато можно уменьшить его проявления, устранить риск неблагоприятных последствий.

Реакция на укус насекомого, вызывающего аллергию, должна быть моментальной. В зависимости от возникающих симптомов следует провести местное, системное или сочетанное лечение.

Общие рекомендации

Каждый укус насекомого вызывает местный ответ разной степени выраженности. Люди, не имеющие аллергии, просто ждут, пока он исчезнет. Для облегчения своего состояния можно принять определенные меры:

• Прикладывание льда к месту укуса;
• Прикладывание раствора уксуса к пораженному участку;
• Промывание ранки под холодной водой (при попадании жала ос, шмелей, пчел и так далее)2.

Не следует увлекаться народными средствами, особенно отварами трав или спиртовыми настойками, которые могут усугубить ситуацию. Рекомендуется избегать любых чужеродных белковых структур в месте попадания аллергена.

Характеристика пациентов

В настоящем исследовании приняли участие 1587 детей (965 мальчиков, 622 девочки) от 1 года до 18 лет (средний возраст — 8,19±3,97 года), проживающих в Москве, которые обращались в Центр детской аллергологии и иммунологии консультативно-поликлинического отделения ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» в период с 2017 по 2022 г. с жалобами аллергического и неаллергического генеза; было получено информированное согласие родителей или законных представителей ребенка на проведение исследования. Протокол клинического обследования утвержден на заседании этического комитета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Проведено анкетирование всех детей с помощью опрос­ника, разработанного авторами в рамках данного исследования, на наличие ГР на укусы/ужаления насекомыми. Анкета также позволяет установить ассоциацию между развитием симптомов и возможным контактом с насекомыми, анамнестические предпосылки к формированию ИА, определить степень выраженности симптомов и клинические особенности ИА, объем и эффективность проведенной терапии.

В первую часть исследования на основании данных медицинской документации были отобраны 705 из 1587 детей с подтвержденными диагнозами атопического профиля, включающими бронхиальную астму (БА, код МКБ-10 J45.9), круглогодичный аллергический ринит (кАР, код МКБ-10 J30.4), сезонный аллергический ринит (сАР, код МКБ-10 J30.1), атопический дерматит (АтД, код МКБ-10 L20.9). Из них основную группу составили 247 детей (средний возраст — 7,17±3,69 года), указавших при анкетировании на наличие в анамнезе симптомов ГР различной степени тяжести при укусах комарами. Симптомы отмечались преимущественно в сезон вылета насекомых, характерного для средней полосы России, — с мая по июль. Группу контроля 1 составили 426 детей (средний возраст — 8,12±3,95 года), не имеющих ГР на укусы комарами по данным анкетирования.

Во 2-й части исследования основную группу сравнивали с группой контроля 2, которую составили 14 детей (средний возраст — 5,7±3,56 года) без аллергопатологии и атопической предрасположенности, условно здоровых, отмечавших в анамнезе наличие симптомов ГР на укусы комарами.

Системные препараты

Когда человека кусает насекомое, которое вызывает аллергическую реакцию, рекомендуется вне зависимости от симптоматики принять таблетку антигистаминного средства для предотвращения риска системных реакций3.Людям с аллергией рекомендуется носить с собой Цетрин, который вызывает меньше побочных эффектов и оказывает более сильное действие, чем препараты первого поколения.

Вместо антигистаминных препаратов или в случае выраженного ответа организма на яд или слюну в дополнение к ним можно использовать таблетки Преднизолона. Их не рекомендуется пить курсами без врачебного присмотра, но в качестве однократной экстренной помощи они подойдут3.

В случае ярких системных реакций или нарастающего отека гортани, или любых других нарушений общего состояния, рекомендуется вызывать скорую медицинскую помощь. Таблетка Цетрин, если принять ее сразу после укуса насекомого, снижает риск развития выраженных симптомов.

Список литературы:

1. Верткин, A. JI. Острые аллергические заболевания: социальные последствия эпидемии Текст. / A. JI. Верткин, А. В. Дадыкина, К. К. Турлу-беков // Ремедиум. 2004. — № 4. — С. 22-28.
2. Гущин И. С., Читаева В. Г. Аллергия к насекомым – М.: Фармарус Принт, 2003. – стр. 68–85, 120–210.
3. Швец С. М. Аллергические реакции на яд жалящих насекомых. Российский аллергологический журнал, 2004, N3, с. 9–18.

Обсуждение

Отмечено, что пациенты основной группы чаще, чем пациенты группы контроля 1, страдали кожными проявлениями в виде АтД и рецидивирующей крапивницы; выявлена корреляция между частотой возникновения симптомов ИА на укусы комарами и наличием аллергодерматозов. Симптомы рецидивирующей крапивницы отмечены и у детей в группе контроля 2. Таким образом, можно сделать вывод, что наличие кожных проявлений в виде АтД и рецидивирующей крапивницы является отягощающим фактором развития ИА на укусы комарами.

В основной группе детей и группе контроля 2 преобладали местные реакции различной степени тяжести. Системные аллергические реакции легкой и средней степеней тяжести по классификации Миллера [29] на укусы комарами были отмечены у 11,3% детей основной группы и 14,3% детей группы контроля 2. В ходе проведения данного исследования не было зарегистрировано ни одного случая тяжелых системных реакций и анафилактического шока на укусы комарами у детей. Таким образом, не выявлены достоверные различия (p>0,05) при оценке частоты развития клинических симптомов ИА на укусы комарами у детей с атопией и без атопической предрасположенности. Однако следует отметить большую выраженность симптомов у пациентов основной группы, преимущественно дошкольного возраста (4–7 лет), характеризующуюся повышением температуры до фебрильных цифр, слабостью, кашлем, респираторными расстройствами в виде ложного крупа, бронхообструкции, навязчивого кашля, заложенностью носа, слезотечением, присоединением крапивницы и ангионевротического отека, распространяющегося за пределы места укуса, в сравнении с выраженностью симптомов у детей группы контроля 2, проявляющихся в виде ангионевротического отека легкой степени тяжести.

В старших возрастных группах реже отмечены местные реакции (табл. 4) в сравнении с показателями у детей младшего возраста, что связано, по-видимому, с физиологическими особенностями кожи маленьких детей, обилием кровеносных сосудов, повышенной проницаемостью сосудов и тканей, рыхлостью подкожно-жировой клетчатки, склонностью к отекам и инфильтративным изменениям.

Различия между уровнями общего IgE и эозинофилов у пациентов основной группы и группы контроля 1 отсутствуют, однако оба показателя снижены у пациентов группы контроля 2, поэтому повышение этих показателей следует считать неспецифической характеристикой пациентов с атопическими заболеваниями, не относящейся к предрасполагающим факторам развития ИА у детей.

Низкий процент IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергену комара у пациентов основной группы (3,6%), а также ее отсутствие у пациентов группы контроля 2 позволяют сделать вывод о формировании ИА у детей преимущественно по не-IgE-опосредованному механизму.

При анализе спектра сенсибилизации пациентов основной группы и группы контроля 1 выявлена интересная закономерность: пациенты основной группы чаще отмечают непереносимость рыбы и/или морепродуктов; они чаще имеют истинную IgE-опосредованную анафилаксию при употреблении этих продуктов по сравнению с группой контроля 1, что может быть обусловлено наличием перекрестно-реагирующих IgE-связывающих эпитопов в структуре указанных аллергенов или иных белковых компонентов (тропомиозин, хитин) [6, 9, 15].